Деятельность медицинских организаций в системе ОМС в 2026 году

Программа направлена на изучение последних изменений медицинского законодательства в системе ОМС. Эксперты дадут практические рекомендации по вопросам правового регулирования и особенностей реализации финансового механизма в системе ОМС, организации контроля объемов и качества медицинской помощи, оплате медицинской помощи и системе расчетов, взыскание задолженностей, штрафным санкциям по оценке контроля объемов, качества, сроков; а также будет рассмотрен порядок запроса документов страховыми компаниями для проведения МЭЭ, ЭКМП. Особое внимание будет уделено финансовому механизму системы ОМС, перспективам внедрения рисковой модели ОМС, проблеме споров и конфликтов между участниками системы ОМС.

Для кого предназначен

Руководителей и специалистов органов управления здравоохранения, медицинских учреждений и страховых компаний, юристов медицинских организаций, управляющих медицинских центров (клиник), руководителей и заместителей руководителей государственных и частных медицинских организаций, главных врачей.

Цель обучения

• повышение профессионального уровня в рамках имеющейся квалификации в сфере обязательного медицинского страхования;
• формирование и совершенствование новых компетенций, необходимых для профессиональной деятельности;
• получить практический опыт по урегулированию конфликтов в медицинской организации.
• систематизация знаний в области обязательного медицинского страхования;
• формирование навыков внедрения эффективных способов оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС);
• владение методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС;
• умение принимать эффективные управленческие решения в области финансирования медицинского учреждения в системе ОМС.

Программа обучения

Правовые вопросы деятельности медицинских организаций в системе ОМС.

• Федеральный закон от 28 декабря 2024 г. № 552-ФЗ; изменения вступили в силу с 1 сентября 2025 г. Деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в соответствии с договором о финансовом обеспечении, иные случаи такой деятельности. Сопровождение застрахованных лиц. Защита прав и законных интересов застрахованных лиц. Представители страховой медицинской организации. Включение в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование ребенка. Новые обязанности медицинских организаций по предоставлению информации. Порядок ведения единого реестра страховых медицинских организаций, перечень содержащихся в нем сведений, порядок предоставления сведений, содержащихся в едином реестре страховых медицинских организаций. Новая редакция ст. 38 ФЗ 326-ФЗ. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Расторжение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
• Федеральный закон от 13 декабря 2024 г. № 475-ФЗ. Изменения вступили в силу с 14 декабря 2025 г. Определение условий размещения временно свободных средств Федерального фонда и территориальных фондов. Требования к уровню кредитного рейтинга по национальной рейтинговой шкале.
• Федеральный закон от 29 октября 2024 г. № 369-ФЗ. Изменения в ст. 51 ФЗ 326-ФЗ вступили в силу с 29 октября 2024 г.

Особенности реализации базовой программы ОМС. Постановление Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2024 г. № 1940. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 20265год и на плановый период 2026 и 2027 годов.

Нормы, затрагивающие оплату труда медицинских работников. Критерии доступности и качества медицинской помощи. Порядок оказания медицинской помощи отдельным категориям ветеранов боевых действий.

Взыскание задолженностей с ТФ ОМС, страховой медицинской организации (СМО).

• Порядок применения экономических санкций к медицинским организациям со стороны ТФ ОМС или СМО. 
• Отзыв лицензии медицинской организации — последствия для оказания услуг и расчетов в рамках ОМС. 
• Правовое значение уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. 
• Распределение объемов медицинской помощи. 
• Формирование плановых заданий. 
• Правовые особенности коммуникации медицинской организации с Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 
• Правовое значение переписки медицинской организации с Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Организация контроля объемов и экспертиза качества медицинской помощи.

Контроль и экспертиза качества медицинской помощи в здравоохранении.

Правовое нормативное, договорное регулирование контроля и экспертизы качества медицинской помощи в сфере здравоохранения. Анализ изменений.

Медицинская деятельность и медицинская помощь. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности (государственный, ведомственный, внутренний контроль) и экспертиза качества медицинской помощи.

Методическая основа контроля и экспертизы качества медицинской деятельности и медицинской помощи: порядки, стандарты, клинические рекомендации, условия применения документов в рамках разных видов контроля и экспертизы. Исключение стандартов из экспертизы в ОМС (Приказ МЗ РФ от 04.09.2024 г. № 449н). Переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций (Постановление Правительства РФ от 17.11.2021 № 1968) Федеральный закон о наделении Минздрава полномочиями по утверждению особого порядка применения клинических рекомендаций.

Приказ МЗ РФ от 14.04.2025 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Сравнение с предыдущим приказом. Полномочия контролирующих органов и организаций по проверке соблюдения критериев КМП.

Требования к ведению медицинской документации в поликлинике и стационаре согласно приказу МЗ РФ № 203н. Приказ МЗ РФ от 05.08.2022 № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения». Новый порядок выбора медицинской организации за пределами региона, где застрахован пациент.

Требования к оформлению информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощи, условия для медицинского вмешательства без согласия гражданина, медицинском страховании».

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 г. № 204н "Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании":

- запрет на привлечение к ведомственному контролю специалистов, которые работают в проверяемых организациях либо на их учредителей;

- обязательное определение негативных последствия нарушений и конкретных виновных лиц;

- указание «наиболее значимых нарушения, повлиявшие на исход заболевания».

Организация экспертной деятельности в сфере ОМС.

Приказ МЗ РФ от 19 марта 2021 года № 231н«Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (в редакции Приказа от 04.09.2024 г. № 449н)

Характеристика видов контроля в ОМС: медико-экономический контроль (МЭК), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

Порядок предоставления медицинской документации для экспертного контроля, в том числе, в электронной форме (Приказ МЗ РФ от 07.09.2020 № 947).

Квалификационные требования, основные задачи и функции экспертов в ОМС.

Порядок организации экспертиз: плановые и внеплановые проверки, обязательные поводы для проведения экспертиз, требования к объемам, срокам их проведения. Порядок организации мультидисциплинарных экспертиз.

Единый реестр экспертов КМП. Приказ МЗ РФ от 16.03.2021 № 210н «Об утверждении порядка ведения единого реестра экспертов КМП». Изменения, планируемые МЗ РФ в формировании реестра в части специалистов по медико-экономической экспертизе.

Итоговые документы экспертизы согласно приказу ФФОМС от 19.09.2022 № 120н в редакции приказа от 08.10.2024 № 172н Форма претензии. Форма уведомления о проведении экспертизы.

Приоритетные направления контроля качества медицинской помощи, установленные для территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций, согласно форме отчетности в сфере ОМС № ЗПЗ, утвержденной приказом ФФОМС от 08.11.2022 № 157н, формам мониторинга, установленным МЗ РФ и ФФОМС.

Финансовые санкции по результатам экспертной деятельности СМО и ТФОМС. Порядок проведения реэкспертиз (повторных МЭЖЭ и ЭКМП).

Методика расчета размера санкций и размера штрафов. Особый порядок расчета санкций при замене тарифов согласно Правилам ОМС в редакции Приказа МЗ РФ от 13.12.2022 г. N 789н

Характеристика нарушений, являющихся основанием для уменьшения оплаты и для применения штрафов по результатам МЭК, МЭЭ, экспертизы КМП. Анализ соответствующих норм законодательства, разъяснений МЗ РФ и ФФОМС по вопросам применения санкций

Анализ нарушений условий оказания медицинской помощи в соответствии с Программой Государственных гарантий бесплатного оказания гражданам мед. помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 г. (Постановление Правительства РФ от 27.12.2024 № 1940)

Анализ нарушений при оказании платных медицинских услуг медицинскими организациями, участвующими в реализации программы ОМС в соответствии с требованиями законодательства и Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (Постановление Правительства РФ от 11.05.2023 № 736).

Порядок контроля деятельности СМО путем проведения повторных экспертиз территориальным фондом ОМС. Основания для санкций к СМО, предусмотренные договором о финансовом обеспечении ОМС.

Порядок обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций: протокол разногласий, претензия, сроки направления. Типичные нарушения, выявляемые по результатам реэкспертиз.

Порядок информирования застрахованных лиц о выявленных по результатам контроля нарушениях.

Перспективы внедрения рисковой модели ОМС в России

Частные клиники в системе ОМС.

Правовые особенности процедуры вхождения частных медицинских клиник в систему ОМС. Правовое значение уведомления о вхождении в систему ОМС.

Правовая оценка целесообразности вхождения в ОМС.

Получение доступа к финансовым ресурсам системы ОМС.

Реализация инвестиционных проектов в медицине по схеме государственно-частного партнерства для частных медицинских клиник (ГЧП).

Софинансирование ОМС, ДМС, платные услуги.

Финансовые риски и задачи бюджетирования в организациях здравоохранения.

Система финансирования медицинских услуг в системе ОМС.

• Финансовый механизм системы обязательного медицинского страхования. 
• Актуальные вопросы трансформации законодательства в системе ОМС. Управление экономикой медицинской организации. Финансово-экономическое обоснование ПФХД и анализ финансово- экономической деятельности. 
• Новые требования к структуре и содержанию тарифного соглашения; 
• Тарифы на оплату медицинской помощи; 
• Сокращение нормативов затрат; 
• Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС на 2024 год. 
• Формирование и экономическое обоснование территориальных программ ОМС. 
• Включение дополнительных видов медицинской помощи, не входящих в базовую программу. 
• Структура тарифа на оплату медицинской помощи. 
• Порядок установления и распределения объемов медицинской помощи. Формирование плановых заданий. 
• Корректировка объемов медицинской помощи. Подготовка документов на увеличение объемов. 

Специфика управления финансовыми ресурсами в государственных организациях здравоохранения в условиях пандемии: сложные вопросы и пути их решения.

Ответственность учреждений здравоохранения в рамках ОМС.

Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 марта 2021 года №255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями».

Лекарственное обеспечение в рамках ОМС.

• Новеллы в законодательной базе, регулирующей лекарственное обеспечение.
• Система лекарственного возмещения в амбулаторном звене медицинской организации. 
• Стратегия лекарственного обеспечения населения.

Споры и конфликты между участниками системы ОМС.

• Особенности судебного правоприменения и судебной доктрины в 2024-2026 гг.
• Анализ обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании" (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 27.11.2024).
• Споры, возникающие между территориальным фондом и медицинскими организациями.
• Споры, возникающие между Комиссией по разработке территориальной программы ОМС и медицинскими организациями.
• Споры, возникающие между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь.
• Споры, возникающие между страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом.
• Ответственность участников ОМС.
• Споры, связанные с оспариванием нормативных правовых актов, решений и действий уполномоченных органов.
• Процессуальные вопросы. Применение АПК РФ. Исковое и неисковое производство.
• Споры по результатам проведения медико-экономического контроля.
• Споры по медико-экономической экспертизе.
• Споры по экспертизе качества медицинской помощи.
• Споры по вопросам установления и корректировки плановых объемов медицинской помощи.
• Учёт в арбитражном судопроизводстве специального нормативно-правового регулирования отношений сторон спора, учёт наличия в структуре отношений сложного юридического состава риска договорной ответственности.
• Доктрина возможности применения штрафа в связи с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.
• Дифференциация нарушений формального и неформального характера.
• Особенности подтверждения фактов нецелевого использования средств сферы обязательного медицинского страхования в 2025-2026гг.
• Последние тенденции выявления нецелевого расходования и судебная оценка данных обстоятельств.
• Последние тенденции по снижению штрафа.
• Особенности мирового соглашения, позволяющего поэтапный возврат средств ТФОМС.
• Последние тенденции при оспаривании целевой экспертизы в суде.